Diagnosebehandelingscombinatie
De diagnosebehandelingscombinatie vormt de spil in de medisch
specialistische zorg
en de bekostiging daarvan. Elke DBC omvat de omschrijving van een
behandelingstraject
en een duidelijk kostenplaatje. Dit geheel wordt ook wel een
zorgprofiel genoemd.
Achtergrond van de DBC
De DBC is in het leven geroepen ter vervanging van het oude tariefsysteem.
Deze vernieuwing was hard nodig om de kostendoorberekening te verdelen.
In de
berekening van een behandeling werd van oorsprong met drie tarieven gerekend;
de poliklinische behandeling (geen ziekenhuisopname), de dagbehandeling
(maximaal
24 uur aan ziekenhuisopname) en de behandeling met klinische episode
(langere ziekenhuisopname).
De fout in
het oude tariefsysteem is de verdeling van de medisch specialistische zorg
geweest. In het systeem werden de indirecte kosten (als kosten voor het pand en
inventaris)
enkel berekend bij klinische opname. Met uiteraard als gevolg dat de klinische
zorg te duur
werd, maar daarentegen het tarief voor poliklinische zorg te laag.
Sinds de
komst van het DBC systeem worden de kosten verdeeld over de totale medisch
specialistische zorg, zodat er op basis van ziekenhuisopname of
geen-ziekenhuisopname geen
grootschalig onderscheid meer gemaakt kan worden in de kosten. Kenmerkend
hiervan is dat
de prijs van een operatie bijvoorbeeld ook (bijna) altijd tegen dezelfde prijs
verricht kan worden,
er wordt niet meer gekeken naar daadwerkelijk verrichtte activiteiten maar naar
het zorgprofiel.
Uiteraard blijven kleine prijsverschillen doorgaans bestaan, aangezien
verschillende
ziekenhuisbehandelingen een duurdere kostprijs hebben.
De opbouw
van een DBC
Op dit moment kennen we 30.000 DBC’s uit 148 productgroepen, deze zijn
vastgelegd in de
landelijke typeringslijst. Er wordt gestreefd naar een groepering van DBC’s om
de
onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen te stimuleren.
Elke
DBC-codering is opgebouwd uit 4 elementen, te weten: het specialisme, de
zorgvraag,
de gestelde diagnose en de daadwerkelijke behandeling. Voortvloeisel uit de
samenstelling van
een dergelijk zorgprofiel is een goede zorgproduct/prijs combinatie.
DBC-trajecten
Een DBC-traject is de term die gebruikt wordt voor de periode waarin een
verzekerde onder
dezelfde DBC wordt behandeld. De totale behandeling kan bestaan uit meer
DBC-trajecten. Een
nieuw DBC wordt bijvoorbeeld geopend wanneer de zorg voor een verzekerde van
karakter
verandert.
Een DBC kan op de volgende wijzen worden afgesloten:
1. Afsluiting van de behandeling
2. Verandering van zorgtype (mogelijk vervolg DBC-traject)
3.
Beëindiging van de behandeling door
overdracht van de patiënt
naar een andere instelling
4. 365 dagen na het openen van een DBC
5. 30 dagen na opening van een DBC bij chronische patiënten
De rol van
verzekeraars
Voor verzekeraars en verzekerden is het interessant dat DBC’s zijn ingedeeld
in Segment A en
Segment B. Het B Segment beslaat in 2008 ongeveer 20% van het totale
ziekenhuisbudget.
Voor alle andere behandelingen, de zogenaamde A-segment DBC’s, stelt de
Nederlandse
Zorgautoriteit (NZA) de nationale tarieven vast. Hierbij kunnen verzekeraars
niet met ziekenhuizen
onderhandelen over de prijs. Wel kan het aantal startbare DBC’s onderling
besproken worden.
Segment B
omvat een groep planbare, niet spoedeisende behandelingen. Zorgverzekeraars
maken
hierbij in veel gevallen afspraken met ziekenhuizen over prijzen, wachtlijsten
en eventuele
zorgvernieuwing. Wanneer een zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft met een
ziekenhuis,
geldt de standaardtarieflijst.
In de
toekomst wordt een groepering verwacht van het groot aantal DBC’s. Dit komt de
overzichtelijkheid van het geheel ten goede, en maakt het tevens mogelijk om
grootschaligere
afspraken te maken tussen beide partijen. In de meeste gevallen wordt het vooral
dan interessant
voor verzekerden om via intermediairs, zoals SEZ, verzekeraars en zorgaanbieders
onderling te
vergelijken. De vergoeding die de zorgverzekeraar uitkeert wordt immers
verrekend met het verplicht
eigen risico en het eventuele vrijwillige eigen risico.